经皮椎体后凸成形术并发症的原因分析

【关键词】  经皮椎体后凸成形术

　　经皮椎体后凸成形术（PKP）是近年来开展的脊柱微创术，主要用于治疗老年性骨质疏松性椎体骨折及椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤，以达到治疗疾病或改善临床症状目的［１～３］。随着该技术在临床上的不断推广，其并发症也时而发现，并引起学术界重视。本科自2005年10月至2008年 2月使用以色列DISC-O-TECH公司生产的Sky膨胀式椎体成形器，治疗老年性骨质疏松性椎体骨折 122例(176个椎体)，发生并发症38例。现将并发症的发生原因及防治经验总结如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　122例中男53例，女69例；年龄53～89岁，平均77岁。所有病例均经X线摄片、CT、MRI检查，证实为新鲜椎体骨折。其中X线摄片、CT为常规检查项目，CT检查椎体前后壁有无破损，如有椎体后壁破损则为手术禁忌证。38例并发症中单纯聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA 骨水泥)渗漏未产生症状31例、出现骨水泥肺栓塞1例、椎体侧壁骨折合并骨水泥渗漏1例、术中产生神经根激惹症状1例、术中进针椎体后侧壁穿刺误伤硬脊膜产生脑脊液漏2例、椎体定位错误2例。

　　1.2  手术方法 

　　患者均取俯卧位，麻醉选取全麻或局麻。 在C臂机荧光屏引导下定位病椎，经皮穿刺进针，进针点通常位于椎弓根体表投影外侧约1～1.5cm处，穿透皮肤后抵达椎弓根外侧，穿刺针与体表矢状切线保持15～20°夹角进入，通过椎弓根进入椎体，将Jamshidi穿刺针插入椎体约2mm，取出内芯，插入一根1.2～1.4mm克氏针至椎体前侧壁20%处, 克氏针尽可能平行骨折部终板，套入手术套管。经手术套管和克氏针，将钻头钟摆式旋入椎体内，取出钻头和克氏针。确定椎体通道满足Sky成形器膨胀后的长度要求。插入膨胀式椎体成形器，顺时针方向旋转操作把手，从远端第一段逐段膨胀成形器，当成形器膨胀完成后，逆时针方向旋转操作把手，成形器即可回缩至原始管状结构和直径，拔出膨胀式椎体成形器。往椎体空腔内低压注入牙膏状骨水泥2.5～5ml，拔除Sky成形器。操作均在C臂机监护下完成。

　　2  结果

    出现骨水泥外溢33例，23例分别通过椎体破裂口和椎旁静脉渗漏至椎体前缘、侧方。5例通过破裂终板外溢至椎间盘;但均未产生临床症状。出现1例骨水泥肺栓塞，表现为进行性呼吸障碍、低氧血症，胸片上可见多量细小骨水泥栓子 ，经吸氧、抗凝、扩血管、激素治疗后症状缓解。3例由于膨胀器过于靠近终板，膨胀后造成椎体终板骨折，注射骨水泥后骨水泥渗漏至椎间盘，但无临床症状发生。1例T12骨折，膨胀器过于靠近椎体侧壁，膨胀扩张后引起椎体侧壁骨折，骨水泥从破裂侧壁溢出 ，压迫T12神经引起胸壁放射性疼痛，经口服非甾体类消炎镇痛及消肿脱水药物，1周后缓解。在穿刺过程中出现1例神经根刺激症状，在对L1骨折患者行手术时，扩髓器扩髓时手感有阻力，前方似有软组织阻挡，患者诉大腿前侧放射痛。考虑扩髓器触及神经根，即退出，改对侧穿刺手术,术后患者无神经症状。2例误伤硬脊膜表现为穿刺后拔除导针时，有淡血性澄清液体伴随导针流出，考虑为脑脊液漏，患者无神经症状，即刻停止而改对侧穿刺手术，术后患者均无神经症状。椎体定位错误2例，1例为L3骨折误对L2骨折进行手术，术后才发现手术节段错误，第2次手术后患者痊愈。1例为T12骨折误对L1手术，术中及时发现后即对L1行椎体成形术。

　　3  讨论

　　3.1  术中及术后并发症 

　　(1)骨水泥渗漏：Sky经皮后凸椎体成形术的并发症，主要是骨水泥渗漏，文献报道其发生率在30%～70%［１］，但其中多数患者无临床症状。本组病例骨水泥渗漏的发生率为21.6%，产生临床症状有2例，发生率为1.1%。当骨水泥注入椎体内时，骨水泥可通过多种路径渗漏到椎体外：①通过椎体静脉系统渗漏至椎旁静脉丛，多数无临床症状。骨水泥在过于稀薄的状态下注入椎体，可通过静脉交通侧支进入椎旁静脉丛，腰升静脉，甚至可经腔静脉回流入右心，最后潴留在肺动脉内造成肺栓塞，为较严重并发症，临床症状表现为 术后出现进行性气促、呼吸困难、低氧血症,拍胸片显示肺内广泛骨水泥栓子。经过吸氧、抗凝、扩血管、激素治疗后症状可缓解。②骨水泥通过破裂之椎体边缘流至椎体外、椎管内，或通过破裂终板进入椎间盘。可产生相应临床症状。(2)穿刺误伤神经根及硬脊膜：神经根误伤及硬脊膜与穿刺角度与穿刺位置有关，当穿刺针位于椎弓根上下缘时容易穿破椎弓根误伤神经根。穿刺时需要注意穿刺针在椎弓根位置及与矢状面夹角。穿刺针应位于椎弓根中央，一般穿刺针与矢状面夹角应在15～20°∠［２～3］。过大则容易穿透椎弓根内壁进入椎管，过小则穿破椎体外侧壁并造成骨水泥分布偏于一侧,造成充盈不佳 ，影响手术效果。(3)膨胀器位置：位置不当造成椎体侧壁骨折及椎体终板骨折，由于sky椎体膨胀器以其特定的膨胀直径膨胀，膨胀后的形态是固定的，扩张前位置若过于靠近椎体终板或侧壁，则扩张时可能撑破椎体的侧壁或终板，造成新的椎体骨折，在注射骨水泥后会发生渗漏［４］。

　　3.2  并发症的预防措施 

　　作者认为：(１)为避免神经根与脊髓损伤，穿刺针与矢状面夹角应在15～25°∠之间, 穿刺针尽量位于椎弓根中央；(2）手术宜在局麻下进行，因为一旦出现神经阻压症状能及时发现，可改变穿刺角度或另寻穿刺点；(3）骨水泥应在拉丝期注入。当骨水泥处于稀薄期注入，尚处于液态流动的骨水泥易通过椎体内外静脉丛交通支进入椎体外静脉丛，可造成椎体外静脉栓塞，甚至进入肺动脉造成肺栓塞。本组发生1例肺栓塞即在骨水泥尚处于稀薄期加压造成。拉丝期骨水泥较为粘稠，而且注入时应缓慢，压力小，骨水泥不易进入椎体内静脉；(4）对于椎体后壁不完整的病例，应视为手术禁忌证。如为椎体前壁破裂，则需先注入少量骨水泥先填补裂口，然后再注入余下骨水泥填满空腔；(5）不要太注重骨水泥的注入剂量，注入剂量越大，发生渗漏可能越大；(6）注入过程中一定要在C臂机X线荧屏检测下严密进行，一旦发生骨水泥泄漏，即停止操作；(7）手术椎体在术前术中要反复X线荧屏检察定位，防止偏位错误；(8）椎体膨胀器应尽量位于椎体中央，需在正侧位确认，不可过于贴近终板或椎体边缘。

　　3.3  并发症的治疗 

　　由于大多数并发症未产生临床症状，因此并不需要处理。对于骨水泥肺栓塞患者，治疗方法为吸氧、抗凝、扩血管、激素等综合治疗，抗凝治疗是为了防止骨水泥肺动脉栓塞后栓塞进一步扩大，扩血管治疗是扩张肺动脉，改善肺循环，纠正低氧血症，糖皮质激素可稳定细胞微粒体膜与血小板膜，降低毛细血管的的通透性，减轻肺水肿，促进肺表面活性物质的产生，提高肺泡内氧的弥散率。经治疗数天后临床症状可逐步缓解。但也有严重肺栓塞致死的报道，Stricker报道1例PVP术中发生的肺栓塞致死病例［５］。骨水泥渗漏压迫神经根，服用消炎镇痛药物及脱水消肿药物治疗后观察能缓解，倘若不能缓解，则需要手术解除压迫。

【参考文献】
  　　1 Rao RD , Singrakhia MD. Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis, evaluation, and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management. J Bone Joint Surg (Am)，2003，85-A :2010～2022.

　　2 滕皋军，何仕诚，邓钢.经皮椎体成形术.南京：江苏科学技术出版社，2005.152.

　　3 杨惠林,Hansen A,陈亮.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折.中华骨科杂志,2003,23(5):262～265.

　　4 叶晓健，袁文，主编. 脊柱外科聚焦.北京：人民军医出版社，2007.137.

　　5 Stricker K,Orler R,Yen K,et al.Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of ploymethymetharcylate during vertebroplasty.Anest Analg,2004,98(4):1184.